O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu e divulgou em relatório os resultados da investigação sobre a queda da aeronave PS-VPB, da companhia aérea Voepass. O acidente, ocorrido em 9 de agosto de 2024 no município de Vinhedo (SP), resultou na morte de 62 pessoas.
O relatório final identifica 19 fatores contribuintes para a tragédia, com destaque para a recorrência de falhas técnicas não registradas, inconsistências na manutenção e fragilidades na cultura organizacional de segurança de voo.
Omissão de relatos técnicos e padrão de desvios
A análise do órgão militar cobriu os voos que antecederam a viagem entre Cascavel (PR) e Guarulhos (SP). O levantamento apontou que, em operações anteriores com diferentes tripulações, o sistema de degelo das asas da aeronave modelo ATR-72 212A já havia apresentado mau funcionamento durante episódios de acúmulo de gelo.
Entretanto, as panes não foram devidamente inscritas no diário de bordo pelos pilotos das etapas anteriores. Segundo a investigação, a prática de normalizar desvios operacionais e prosseguir sem a notificação de anormalidades estendeu-se por diferentes equipes da companhia.
O relatório também identificou inconformidades nos processos de manutenção da frota. Entrevistas com técnicos indicaram a prática de troca de componentes avariados entre aeronaves operacionais para a liberação de voos.
| Indicador da Investigação | Dados Apontados pelo Cenipa |
|---|---|
| Fatores Contribuintes | 19 elementos identificados no relatório final |
| Padrão de Alertas | 1.674 avisos de degradação em 15 mil voos analisados |
| Condição de Voo do Dia | Limpadores de para-brisa inoperantes para condições de chuva |
| Alertas de Velocidade | 8 avisos de queda de velocidade por acúmulo de gelo no voo |
Sequência dos eventos e atuação dos sistemas em voo
Durante o trajeto rumo ao aeroporto de Guarulhos, a aeronave atravessou uma zona de congelamento severo. O sistema automático de bordo emitiu múltiplos alertas de acúmulo de gelo na fuselagem e oito avisos de perda gradual de velocidade devido ao peso estrutural acrescido.
O equipamento de degelo chegou a ser acionado pela tripulação, mas apresentou falha e foi desligado. De acordo com os manuais de instrução aeronáutica citados pelo Cenipa, diante da impossibilidade de reiniciar o sistema, o procedimento padrão determina a mudança imediata no plano de voo e a descida para altitudes com temperaturas mais elevadas, manobra que não foi executada a tempo.
Adicionalmente, a aeronave apresentava restrição operacional devido ao mau funcionamento dos limpadores de para-brisa, condição que, pelas normas vigentes, impedia a decolagem sob previsão de precipitação atmosférica.
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Sobrecarga cognitiva e perda de controle
O registro de voz da cabine revelou que a tripulação operava sob sobrecarga de tarefas no período que antecedeu a queda. Piloto e copiloto gerenciavam simultaneamente a navegação de descida, a comunicação com o controle de tráfego aéreo e a interpretação das panes do sistema anti-gelo.
A reação tardia às indicações de perda de sustentação e a degradação de performance resultaram na perda do controle dinâmico do avião, que entrou em parafuso chato até o impacto contra o solo.
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Recomendações e desdobramentos operacionais
A amostragem expandida do Cenipa sobre 15 mil operações passadas da Voepass identificou 1.674 voos com avisos de degradação de performance, incluindo um episódio prévio de perda de controle que não havia sido comunicado formalmente às autoridades aeronáuticas.
O documento final emitiu recomendações de segurança direcionadas à companhia aérea e à Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) para o reforço da fiscalização nas rotinas de manutenção, treinamento de tripulações e auditoria de sistemas de gestão de segurança operacional.
